Nom et prénom : |
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Date et lieu de naissance : |
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Domicile : |
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Téléphone : |
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Mail : |
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Type de séjour souhaité : |
provisoire: |
1mois
2mois
3mois
autre
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longue durée : |
(entourer la mention utile) |
Type de chambre souhaitée : |
Chambre avec salle de bain |
Oui
Non |
Chambre avec douche à l'italienne |
Oui
Non |
Lit normal
Lit médicalisé électrique avec matelas anti escarres |
EVALUATION DE L'AUTONOMIE : |
TOILETTE |
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HABILLAGE |
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MOBILISATION |
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ALIMENTATION |
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VUE |
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AUDITION |
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CONTINENCE |
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ESCARRES |
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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX |
Dépendance : |
(Grande : x Moyenne : y Légère : z ) |
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Diagnostic : |
PSP
DCB
APP
(Paralysie Supra-nucléaire-Progressive) / (Dégénérescence Cortico-Basale) / (Aphasie Primaire progressive) |
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Date de début de la maladie : |
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Etat général : |
Bon
Assez bon
Médiocre
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Poids : |
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Tension artérielle habituelle: |
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Amnésie :
(
troubles de la mémoire) |
Non
Modérés
Sévères
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Désorientation : |
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Troubles du comportement : |
Non
Oui
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Risque de fugues ? |
Non
Oui
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Trouble du sommeil : |
Non
Oui
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Trouble de l'équilibre : |
Non
Oui
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Acuité visuelle : |
Bonne
Assez bonne
Médiocre
DMLA
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Audition : |
Bonne
Assez bonne
Médiocre
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Appareillage : |
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Anxiété : |
Absente
Modérée
Sévère
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Dépression : |
Non
Modérée
Sévère
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Antécédents psychiatriques : |
Non
Oui
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Etat cutané : |
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Appareil urinaire : |
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Appareil digestif |
incontinence
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Difficulté pour les déplacements : |
AVC
Autre : en dehors des cas mentionnés ci dessus?
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Canne
Déambulateur
Fauteuil roulant
Fauteuil électrique
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TRAITEMENT ACTUEL : |
Médicaments: |
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Collyres |
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Soins infirmiers : |
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Kinésithérapie : |
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Régime particulier : |
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NOM ET ADRESSE DU MEDECIN TRAITANT : |
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NOM , ADRESSE ET TELEPHONE DE LA PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE PROBLEME |
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Certifié sincère |
Fait á
Le
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