QUESTIONNAIRE MEDICAL :: Maison retraite Tunisie

QUESTIONNAIRE MEDICAL (CONFIDENTIEL)

Nom et prénom :

Date et lieu de naissance :

Domicile :

Téléphone :

Mail :

Type de séjour souhaité :

provisoire:

1mois 2mois 3mois autre

longue durée :

(entourer la mention utile)

Type de chambre souhaitée :

Chambre avec salle de bain

Oui Non

Chambre avec douche à l'italienne

Oui Non

Lit normal Lit médicalisé électrique avec matelas anti escarres

EVALUATION DE L'AUTONOMIE :

TOILETTE


Doit être faite au lit :	Oui Non	Aide indispensable tout au long de la toilette :	Oui Non

Aide partielle pour la toilette :	Oui Non	Se lave seul(e) les dents :	Oui Non

Se rase seul :	Oui Non

HABILLAGE


Sans aide :	Oui Non	Avec aide :	Oui Non

seulement pour le haut du corps :	Oui Non	Seulement pour le bas du corps :	Oui Non

Besoin d’aide totale pour l’habillage :	Oui Non

MOBILISATION


Personne autonome :	Oui Non	Nécessite de l’aide pour sortir du lit :	Oui Non

Cette aide nécessite la présence de 1soignante :	Oui Non	Cette aide nécessite la présence de 2soignante :	Oui Non

Lever au fauteuil avec aide :	Oui Non	Marche avec aide	Oui Non

Marche avec l’aide d’une personne Et d’une canne	Oui Non	Marche avec un déambulateur	Oui Non

Marche avec un déambulateur ET l’aide d’une personne	Oui Non

ALIMENTATION


Mange seul(e) :	Oui Non	Mange seul(e) mais doit être servi à table :	Oui Non

Personne à aider à manger :	Oui Non	Personne à faire manger entièrement :	Oui Non

Régime oui non si oui sans sel oui non diabétique :	Oui Non	Nécessité d’une alimentation moulinée	Oui Non

VUE


Autonome :	Oui Non	Mauvaise :	Oui Non

Lunettes :	Oui Non	Ne voit pas :	Oui Non

AUDITION


Entend :	Oui Non	Légère surdité :	Oui Non

Appareil auditif :	Oui Non	Surdité importante :	Oui Non

CONTINENCE


Contrôle sphinctérien :	Oui Non	:

Quelques fuites urinaires :	Oui Non	journalières :	Oui Non

fuites urinaires nocturnes :	Oui Non	Incontinence urinaire permanente	Oui Non

Incontinence fécale :	Oui Non	journalière :	Oui Non

occasionnelle :	Oui Non

ESCARRES


Antécédents d’escarres :	Oui Non	Escarres actuels présents :	Oui Non

De petite taille :	Oui Non	de grande taille :	Oui Non

Risque d’escarre :	Oui Non

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

Dépendance :

(Grande : x Moyenne : y Légère : z )

Diagnostic :

Alzheimer		Démences Vasculaires
Démence fronto-temporale		Maladie de Pick

PSP DCB APP
(Paralysie Supra-nucléaire-Progressive) / (Dégénérescence Cortico-Basale) / (Aphasie Primaire progressive)

Démence á Corps de Lewy		Parkinson
Démence du Parkinson		Autre diagnostic
Accident Vasculaire Cérébral		DMLA

Date de début de la maladie :

Etat général :

Bon Assez bon Médiocre

Poids :

Taille

Tension artérielle habituelle:

Coeur régulier ?

Pacemaker ?

Pontage ? ?

Diabète?

insulinodépendant ?

Amnésie :
( troubles de la mémoire)

Non Modérés Sévères

Désorientation :

Non Modérée Importante

Troubles du comportement :

Non Oui

Risque de fugues ?

Non Oui

Trouble du sommeil :

Non Oui

Trouble de l'équilibre :

Non Oui

Acuité visuelle :

Bonne Assez bonne Médiocre DMLA

Audition :

Bonne Assez bonne Médiocre

Appareillage :

prothèse auditive

lunettes

appareil dentaire

Anxiété :

Absente Modérée Sévère

Dépression :

Non Modérée Sévère

Antécédents psychiatriques :

Non Oui

Etat cutané :

Ulcère :

Escarre :

Appareil urinaire :

quelques fuites incontinence

Appareil digestif

incontinence

Difficulté pour les déplacements :

AVC Autre : en dehors des cas mentionnés ci dessus?

Canne Déambulateur Fauteuil roulant Fauteuil électrique

TRAITEMENT ACTUEL :

Médicaments:

Collyres

Soins infirmiers :

Kinésithérapie :

Régime particulier :

NOM ET ADRESSE DU MEDECIN TRAITANT :

NOM , ADRESSE ET TELEPHONE DE LA PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE PROBLEME

Certifié sincère

Fait á Le