QUESTIONNAIRE MEDICAL

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QUESTIONNAIRE MEDICAL (CONFIDENTIEL)

Nom et prénom :
   
Date et lieu de naissance :
   
Domicile :
   
Téléphone :
   
Mail :
 
Type de séjour souhaité :
provisoire: 1mois      2mois      3mois      autre
longue durée : (entourer la mention utile)
Type de chambre souhaitée :
Chambre avec salle de bain  Oui      Non
Chambre avec douche à l'italienne  Oui      Non
Lit  normal      Lit médicalisé électrique avec matelas anti escarres
EVALUATION DE L'AUTONOMIE :
TOILETTE
       
Doit être faite au lit :  Oui      Non Aide indispensable tout au long de la toilette :  Oui      Non
       
Aide partielle pour la toilette :  Oui      Non Se lave seul(e) les dents  :  Oui      Non
       
Se rase seul  :  Oui      Non    
 
HABILLAGE
       
Sans aide  :  Oui      Non Avec aide  :  Oui      Non
       
seulement pour le haut du corps   :  Oui      Non Seulement pour le bas du corps    :  Oui      Non
       
Besoin d’aide totale pour l’habillage    :  Oui      Non    
MOBILISATION
       
Personne autonome    :  Oui  Non Nécessite de l’aide pour sortir du lit    :  Oui      Non
       
Cette aide nécessite la présence de  1soignante     :  Oui      Non Cette aide nécessite la présence de  2soignante      :  Oui      Non
       
Lever au fauteuil  avec aide      :  Oui      Non Marche avec aide   Oui      Non
       
Marche avec l’aide d’une personne Et d’une canne    Oui      Non Marche avec un déambulateur   Oui      Non
       
Marche avec un déambulateur ET l’aide d’une personne   Oui      Non    
ALIMENTATION
       
Mange seul(e)      :  Oui      Non Mange seul(e) mais doit être servi à table      :  Oui      Non
       
Personne à aider  à manger      :  Oui      Non Personne à faire manger entièrement      :  Oui      Non
       
Régime  oui  non  si oui    sans sel  oui non  diabétique      :  Oui      Non Nécessité d’une alimentation moulinée   Oui      Non
       
VUE
       
Autonome        :  Oui      Non Mauvaise        :  Oui      Non
       
Lunettes        :  Oui      Non Ne voit pas        :  Oui      Non
AUDITION
       
Entend           :  Oui      Non Légère surdité          :  Oui      Non
       
Appareil auditif          :  Oui      Non Surdité importante         :  Oui      Non
CONTINENCE
       
Contrôle sphinctérien      :  Oui      Non :  
       
Quelques fuites urinaires       :  Oui      Non journalières    :  Oui      Non
       
fuites urinaires nocturnes      :  Oui      Non Incontinence urinaire permanente    Oui      Non
       
Incontinence fécale      :  Oui      Non journalière      :  Oui      Non
       
occasionnelle       :  Oui      Non    
ESCARRES
       
Antécédents d’escarres             :  Oui      Non Escarres actuels présents        :  Oui      Non
       
De petite taille        :  Oui      Non de grande taille          :  Oui      Non
       
Risque d’escarre      :  Oui      Non    
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Dépendance : (Grande : x           Moyenne : y           Légère : z )
   
Diagnostic :
Alzheimer   Démences Vasculaires
Démence fronto-temporale Maladie de Pick

         PSP                                    DCB                                   APP
 (Paralysie Supra-nucléaire-Progressive) / (Dégénérescence Cortico-Basale) / (Aphasie Primaire progressive)
 
Démence á Corps de Lewy Parkinson
Démence du Parkinson Autre diagnostic
Accident Vasculaire Cérébral DMLA
   

Date de début de la maladie :

   
Etat général : Bon      Assez bon      Médiocre
   
Poids :
Taille
   
Tension artérielle habituelle:
Coeur régulier ?
Pacemaker ?
Pontage ? ?
 
Diabète?
insulinodépendant ?
   
Amnésie :
( troubles de la mémoire)		 Non      Modérés      Sévères
   
Désorientation :
   
Troubles du comportement :   Non      Oui
   

Risque de fugues ?

 Non      Oui
   
Trouble du sommeil :  Non      Oui
   
Trouble de l'équilibre : Non      Oui
   
Acuité visuelle : Bonne      Assez bonne      Médiocre      DMLA
   
Audition :  Bonne      Assez bonne      Médiocre
   
Appareillage :
prothèse auditive lunettes  appareil dentaire
   
Anxiété : Absente      Modérée      Sévère
   
Dépression :   Non             Modérée       Sévère
   
Antécédents psychiatriques : Non      Oui
   
Etat cutané :
Ulcère : Escarre :
   
Appareil urinaire :
   
Appareil digestif  incontinence
   
Difficulté pour les déplacements : AVC     Autre : en dehors des cas mentionnés ci dessus?  
  Canne            Déambulateur             Fauteuil roulant            Fauteuil électrique 
   
TRAITEMENT ACTUEL :
Médicaments:
   
Collyres
   
Soins infirmiers :
   
Kinésithérapie :
   
Régime particulier :
   
NOM ET ADRESSE DU MEDECIN TRAITANT :
 
NOM , ADRESSE ET TELEPHONE DE LA PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE PROBLEME
 
   

Certifié sincère

Fait á   Le